Zásady ochrany osobních údajů
Informovaný souhlas pacienta s poskytnutím fyzioterapeutického výkonu/postupu fyzioterapeutem Fyzioterapeutické kliniky, s.r.o.
• Přečtěte si laskavě pozorně informace na všech stránkách formuláře informovaného souhlasu.
• Pokud jste plně nerozuměli vysvětlení poskytovaného fyzioterapeutického výkonu, nebo pokud potřebujete doplňující informace, neváhejte se fyzioterapeuta opakovaně zeptat.
• Souhlasíte-li s textem níže uvedeného prohlášení, pak jej prosím podepište.
Vážený/á pane/paní,
fyzioterapeutický výkon/postup, který Vám doporučujeme níže, vyžaduje Váš INFORMOVANÝ SOUHLAS.
Informovaný souhlas znamená, že budete v následujícím textu podrobně, odborně a pro Vás srozumitelně poučen/a o navrhovaném fyzioterapeutickém výkonu/postupu. Dále Vás poučíme o možných rizicích a následcích fyzioterapeutického výkonu/postupu.
Název fyzioterapeutického postupu, který Pacient podstupuje, včetně informace o postupu a příp. kontraindikacích:
• Regenerační a rekondiční ošetření s povahou léčebného tělesného cvičení, protažení měkkých tkání (svaly, šlachy, fascie, podkoží, kůže a další), mobilizace a manipulace kloubních spojení.
• Při dodržení fyzioterapeutových instrukcí pacientem a při správné spolupráci pacienta je možnost komplikací minimální. Přesto může dojít k neočekávaným bolestem pohybového aparátu z důvodu vyšší námahy při cvičení, dále ke stavu malátnosti při cvičení krční páteře a případně navýšení současných obtíží v případě chybné spolupráce pacienta.
• Doporučený režim po odchodu z ambulance spočívá v přesném dodržování stanovené léčby fyzioterapeutem a to ve smyslu nastaveného pohybového režimu v běžných denních činnostech a ve smyslu ukončení samostatného cvičení při vzniku bolestí nebo jiných obtíží, které trvají déle než minutu po vlastním cvičení.
Na základě tohoto poučení prohlašuji, že souhlasím:
• s výše identifikovaným fyzioterapeutickým výkonem/postupem,
• s fyzioterapeutickou, příp. lékařskou péčí před výkonem, během výkonu a po něm,
• budu pravdivě odpovídat na otázky fyzioterapeuta.
Byl/a jsem také rovněž poučen/a, že mohu svůj souhlas s fyzioterapeutickým výkonem/postupem před jeho provedením odvolat.
………………………………………………………………………………………………………………………...
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Pacient (zákonný zástupce), který je podrobně specifikován na první straně tohoto listu dále čestně prohlašuje, že:
- není mi známo, že bych měl/a aktivní onemocnění COVID-19 či jiné přenosné onemocnění,
- není mi známo, že bych přišel/a do kontaktu s osobou, která výše uvedeným onemocněním trpí, a nebyla na mne z toho důvodu uvalena karanténa,
- netrpěl jsem v posledních třech týdnech a netrpím zhoršením zdravotního stavu ve smyslu kašle, dechových obtíží či zvýšené teploty, pocitů celkové slabosti či bolestí svalových skupin nebo více kloubů,
- během minulých tří týdnů jsem nepobýval/a v zahraničí.
Je mi známo, že zamlčením výše uvedených skutečností mohu vážně ohrozit zdraví či dokonce i život ostatních pacientů a fyzioterapeutů, dalších zdravotních či jiných pracovníků.
Jsem si vědom právních následků nepravdivého čestného prohlášení i trestného činu šíření nakažlivé choroby.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Souhlas se zpracováním osobních údajů
Tímto uděluji souhlas společnosti Fyzioterapeutická klinika, s r.o., s provozovnou Sportovců 2457, Kladno, 272 01 a se sídlem Tychonova 44/3, Hradčany, 160 00 Praha 6, IČ: 06875882, zapsané v obchodním rejstříku vedeném u Městského soudu v Praze, oddíl C, vložka 290366 (dále jen „Správce“), aby ve smyslu evropské legislativy a právního řádu České republiky zpracovávala mé osobní údaje v interním rezervačním systému, elektronickém spisu metody McKenzie a ve zdravotní kartě pro účely komunikace mezi Správcem a mou osobou, jakožto subjektem údajů.
Tyto osobní údaje bude Správce zpracovávat po dobu trvání léčby.
Osobní údaje budou zpracovávány manuálně nebo pomocí prostředků výpočetní techniky k tomu pověřenými osobami. Podpisem tohoto souhlasu prohlašuji, že poskytované údaje jsou pravdivé a poskytnuty dobrovolně.
Máte právo svůj souhlas se zpracováním osobních údajů kdykoliv odvolat, a to elektronicky (na adresu kladno@klinikamd.cz) nebo písemnou formou na adresu sídla Správce. Odvolání souhlasu je účinné okamžikem doručení Správci na uvedenou e-mailovou adresu nebo na adresu sídla Správce.
Vezměte, prosím na vědomí, že dále máte právo na informace, jaké Vaše osobní údaje zpracováváme, požadovat vysvětlení ohledně zpracovávání osobních údajů, vyžádat si přístup ke svým osobním údajům, právo k doplnění či opravě nebo výmazu svých osobních údajů. V případě pochybností o dodržování povinností souvisejících se zpracováním osobních údajů se můžete obrátit na nás nebo na Úřad pro ochranu osobních údajů.
• Přečtěte si laskavě pozorně informace na všech stránkách formuláře informovaného souhlasu.
• Pokud jste plně nerozuměli vysvětlení poskytovaného fyzioterapeutického výkonu, nebo pokud potřebujete doplňující informace, neváhejte se fyzioterapeuta opakovaně zeptat.
• Souhlasíte-li s textem níže uvedeného prohlášení, pak jej prosím podepište.
Vážený/á pane/paní,
fyzioterapeutický výkon/postup, který Vám doporučujeme níže, vyžaduje Váš INFORMOVANÝ SOUHLAS.
Informovaný souhlas znamená, že budete v následujícím textu podrobně, odborně a pro Vás srozumitelně poučen/a o navrhovaném fyzioterapeutickém výkonu/postupu. Dále Vás poučíme o možných rizicích a následcích fyzioterapeutického výkonu/postupu.
Název fyzioterapeutického postupu, který Pacient podstupuje, včetně informace o postupu a příp. kontraindikacích:
• Regenerační a rekondiční ošetření s povahou léčebného tělesného cvičení, protažení měkkých tkání (svaly, šlachy, fascie, podkoží, kůže a další), mobilizace a manipulace kloubních spojení.
• Při dodržení fyzioterapeutových instrukcí pacientem a při správné spolupráci pacienta je možnost komplikací minimální. Přesto může dojít k neočekávaným bolestem pohybového aparátu z důvodu vyšší námahy při cvičení, dále ke stavu malátnosti při cvičení krční páteře a případně navýšení současných obtíží v případě chybné spolupráce pacienta.
• Doporučený režim po odchodu z ambulance spočívá v přesném dodržování stanovené léčby fyzioterapeutem a to ve smyslu nastaveného pohybového režimu v běžných denních činnostech a ve smyslu ukončení samostatného cvičení při vzniku bolestí nebo jiných obtíží, které trvají déle než minutu po vlastním cvičení.
Na základě tohoto poučení prohlašuji, že souhlasím:
• s výše identifikovaným fyzioterapeutickým výkonem/postupem,
• s fyzioterapeutickou, příp. lékařskou péčí před výkonem, během výkonu a po něm,
• budu pravdivě odpovídat na otázky fyzioterapeuta.
Byl/a jsem také rovněž poučen/a, že mohu svůj souhlas s fyzioterapeutickým výkonem/postupem před jeho provedením odvolat.
………………………………………………………………………………………………………………………...
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Pacient (zákonný zástupce), který je podrobně specifikován na první straně tohoto listu dále čestně prohlašuje, že:
- není mi známo, že bych měl/a aktivní onemocnění COVID-19 či jiné přenosné onemocnění,
- není mi známo, že bych přišel/a do kontaktu s osobou, která výše uvedeným onemocněním trpí, a nebyla na mne z toho důvodu uvalena karanténa,
- netrpěl jsem v posledních třech týdnech a netrpím zhoršením zdravotního stavu ve smyslu kašle, dechových obtíží či zvýšené teploty, pocitů celkové slabosti či bolestí svalových skupin nebo více kloubů,
- během minulých tří týdnů jsem nepobýval/a v zahraničí.
Je mi známo, že zamlčením výše uvedených skutečností mohu vážně ohrozit zdraví či dokonce i život ostatních pacientů a fyzioterapeutů, dalších zdravotních či jiných pracovníků.
Jsem si vědom právních následků nepravdivého čestného prohlášení i trestného činu šíření nakažlivé choroby.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Souhlas se zpracováním osobních údajů
Tímto uděluji souhlas společnosti Fyzioterapeutická klinika, s r.o., s provozovnou Sportovců 2457, Kladno, 272 01 a se sídlem Tychonova 44/3, Hradčany, 160 00 Praha 6, IČ: 06875882, zapsané v obchodním rejstříku vedeném u Městského soudu v Praze, oddíl C, vložka 290366 (dále jen „Správce“), aby ve smyslu evropské legislativy a právního řádu České republiky zpracovávala mé osobní údaje v interním rezervačním systému, elektronickém spisu metody McKenzie a ve zdravotní kartě pro účely komunikace mezi Správcem a mou osobou, jakožto subjektem údajů.
Tyto osobní údaje bude Správce zpracovávat po dobu trvání léčby.
Osobní údaje budou zpracovávány manuálně nebo pomocí prostředků výpočetní techniky k tomu pověřenými osobami. Podpisem tohoto souhlasu prohlašuji, že poskytované údaje jsou pravdivé a poskytnuty dobrovolně.
Máte právo svůj souhlas se zpracováním osobních údajů kdykoliv odvolat, a to elektronicky (na adresu kladno@klinikamd.cz) nebo písemnou formou na adresu sídla Správce. Odvolání souhlasu je účinné okamžikem doručení Správci na uvedenou e-mailovou adresu nebo na adresu sídla Správce.
Vezměte, prosím na vědomí, že dále máte právo na informace, jaké Vaše osobní údaje zpracováváme, požadovat vysvětlení ohledně zpracovávání osobních údajů, vyžádat si přístup ke svým osobním údajům, právo k doplnění či opravě nebo výmazu svých osobních údajů. V případě pochybností o dodržování povinností souvisejících se zpracováním osobních údajů se můžete obrátit na nás nebo na Úřad pro ochranu osobních údajů.